ClubCollect

Je kunt je hier inschrijven voor het NK op 5 en 6 oktober in Buxterhude.

Dit formulier moet u gebruiken indien u ACN-lid bent!

Bedrag

€150,00

Voornaam(verplicht)

Achternaam(verplicht)

Nationaliteit(verplicht)

E-mailadres(verplicht)

Uw lidmaatschapsnummer van ACN(verplicht)

Licentienummer(verplicht)

Soort licentie(verplicht)

Klasse(verplicht)

Merk auto(verplicht)

Type auto(verplicht)

Startnummer(verplicht)

Transpondernummer (0000 invullen bij huur)(verplicht)

Gewicht (kg)(verplicht)

Cilinderinhoud (cc)(verplicht)

Turbo / compressor?(verplicht)

Inschrijver

Inschrijflicentie

Betaalmethode

iDEAL

Creditcard betaling

Bancontact

PayPal

Om mijn betaling te kunnen verwerken, ga ik akkoord met de Algemene voorwaarden en Privacy verklaring.

De pagina kan niet geopend worden, op dit moment is het Form niet actief.