ClubCollect

Break4U

Persoonlijke gegevens

Leuk dat je een les wilt volgen bij Break4U - Locatie Nicolaas Beetslaan, Zeist! Vul hier de persoonsgegevens van de deelnemer in.

Voornaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Contactgegevens

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betalingsgegevens

Betaalmethode

Automatische incasso

IBAN (verplicht)

Met het invullen van mijn IBAN geef ik toestemming om de lidmaatschapskosten automatisch van mijn rekening af te laten schrijven.

Kies uw maandelijkse abonnement.

Soort lidmaatschap (verplicht)

Kies voor maandelijks of half/heel seizoen voor korting. Het seizoen loopt tot de zomervakantie. Je betaald alleen voor de resterende lessen in het seizoen. Unlimited geld voor alle reguliere lessen op alle Break4U locaties.

Voor welke wekelijkse les wilt u zich inschrijven (dag én tijd)?

Voor welke 2e wekelijkse les wilt u zich inschrijven (dag én tijd)?(verplicht)

Maandag 15:30-16:30 | Donderdag 15:30-16:30

Kom jij via een van onze leden? Geef zijn/haar naam door. (Hij/zij ontvangt een beloning.)

Extra informatie

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden.

Inschrijven Break4U - Nicolaas Beetslaan (Zeist)