ClubCollect

U.P.V. Alcmaeon

Persoonlijke gegevens

Als je onderstaand formulier invult en bevestigt, zal je inschrijving worden bekeken en krijg je zo snel mogelijk een bevestiging van je lidmaatschap. Alle gegevens die je hier invult worden zorgvuldig behandeld en nooit aan derden verstrekt. Heb je vragen? Stuur ons gerust een mailtje.

Voorletter(s) (verplicht)

Voornaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Geboortedatum (verplicht)

Contactgegevens

Vul bij voorkeur je persoonlijke mailadres in, zodat we je altijd kunnen bereiken

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Adres zoeken

Vul een aantal velden in om je adres te vinden

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr

Toevoeging

Adresregel 2

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betalingsgegevens

Betaalmethode

Automatische Incasso

Je kan de contributie alleen betalen middels een automatische incasso. Vul hier je rekeningnummer in om dit te autoriseren. Dit rekeningnummer vind je op je bankpas, en begint doorgaans met NL.

IBAN (verplicht)

Ik verklaar dat ik de rekeninghouder of rekeningbeheerder ben.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) ClubCollect een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van ClubCollect. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.

Andere gegevens

Wil je ook lid worden bij Brainwave? (verplicht)

Vakdispuut der Neurowetenschappen Brainwave. Lees hier meer over op de website van Brainwave.

Op welke manier ben je bij U.P.V. Alcmaeon terecht gekomen? (verplicht)

Op welke datum ben je begonnen met je huidige studie?*

De exacte dag hoeft niet te kloppen, maar de maand en het jaar zijn wel belangrijk.

Wat is je studentnummer (ook wel je Solis ID)?*

Extra informatie

Als je ook actief wilt worden in een commissie dit jaar, kijk dan op de website bij inschrijven commissie of kom langs de Alcmaeonkamer, Langeveld E1.46.

Ik heb het Huishoudelijk Reglement, het Financieel Reglement en de statuten gelezen. Ik ga met de benoemde documenten akkoord en ben me ervan bewust dat U.P.V. Alcmaeon een zero tolerance-beleid hanteert (drugsgebruik, drugshandel en het bij hebben van drugs op activiteiten is verboden).

Met het inleveren van dit inschrijfformulier bevestig je je inschrijving bij Alcmaeon. Ik wil lid worden bij U.P.V. Alcmaeon, ik ga akkoord met het privacybeleid en ik betaal jaarlijks €18,60 exclusief transactiekosten, zoals gesteld in het Financieel Reglement. Storneringskosten zijn voor mijn eigen rekening. Daarmee word ik lid tot mijn wederopzegging. Ik kan gratis of met korting activiteiten bezoeken. Ten slotte verklaar ik dat ik alles naar waarheid heb ingevuld.