ClubCollect

Jeugdvereniging Promejo

Persoonlijke gegevens

Let op: vul bij de naam en geboortedatum de gegevens van uw kind in

Voornaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Contactgegevens

Bij voorkeur een 06-nummer

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Telefoon 2

Landcode

Telefoonnummer

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betalingsgegevens

Betaalmethode

Automatische incasso

IBAN (verplicht)

Ik verklaar dat ik de rekeninghouder of rekeningbeheerder ben.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) ClubCollect een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van ClubCollect. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.

Andere gegevens

Soort lidmaatschap (verplicht)

Indien uw kind niet altijd aanwezig kan zijn op de groepsavonden (bijvoorbeeld ivm sporttraining), kan hij/zij half lid worden. Uiteraard is hij/zij dan gewoon welkom op alle activiteiten!

Groep (verplicht)

Op de groepsavonden en met activiteiten zullen er ook foto's worden gemaakt van uw zoon/dochter. Deze foto's komen mogelijk online te staan. Bijv. op de Facebook of de website. Willen jullie hieronder aanvinken wat van toepassing is. (verplicht)

Extra informatie

Vul hier, indien nodig, bijzonderheden in zoals extra emailadres, medicatiegebruik etc.