ClubCollect

Break4U

Persoonlijke gegevens

Inschrijven Break4U - Gemeente Utrecht | Tof dat je onderdeel wordt van onze community! Vul hier de gegevens van de deelnemer (je kind) in.

Voornaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Geboortedatum (verplicht)

Contactgegevens

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betalingsgegevens

Betaalmethode

Automatische incasso

IBAN (verplicht)

Ik verklaar dat ik de rekeninghouder of rekeningbeheerder ben.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) ClubCollect een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van ClubCollect. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.

Kies je abonnement.

Soort lidmaatschap (verplicht)

Doorlopende abonnementen, automatische incasso

Welke les wil je volgen? (Gemeente Utrecht)

Kies hier de juiste locatie en tijd.

Extra informatie

Heb je een U-pas laat dit hier weten (Jeugdfonds gaat via een ander formulier). Wil je een tweede les volgen, iets met je abonnement of deel overige zaken met ons.

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden.

Join de leukste community voor kids!