ClubCollect

MaxStudios

Persoonlijke gegevens

Vul hier de gegevens in van de deelnemer

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Geboortedatum (verplicht)

Contactgegevens

Vul hier de gegevens in van de betalingsplichtige

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode

Telefoonnummer

Adres zoeken

Vul een aantal velden in om je adres te vinden

Adresregel 1

Huisnr

Toevoeging

Postcode

Plaats

Land

Betalingsgegevens

Betaalmethode

Automatische incasso

IBAN (verplicht)

Ik verklaar dat ik de rekeninghouder of rekeningbeheerder ben.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) ClubCollect een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van ClubCollect. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.

Andere gegevens

Kies een dansstijl (verplicht)

Kies een tweede dansstijl (verplicht)

Kies 'geen tweede les' als dit niet van toepassing is.

Kies de leslocatie (verplicht)

Ik wil gebruik maken van een subsidieregeling (verplicht)

Dag en tijd*

Vul hier de dag en tijd van de gewenste les in

Extra informatie

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en machtig hierbij MaxStudios om tot wederopzegging contributiebedragen van mijn IBAN-nummer af te schrijven. Instromen is op ieder moment in het jaar mogelijk. Bij instromen in een lopende betaaltermijn, wordt het lesgeld naar rato berekend.