ClubCollect

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betaalmethode

Ideal

Automatische incasso

Wilt u de betaling automatisch per kwartaal laten incasseren, of liever een e-mail ontvangen met een iDEAL-betaallink?

IBAN (verplicht)

Ik verklaar dat ik de rekeninghouder of rekeningbeheerder ben.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) ClubCollect een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van ClubCollect. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.

Soort lidmaatschap (verplicht)

Selecteer het lidmaatschap wat past

In welke rol zou jij samen met Duurzaam Oldebroek de gemeente mooier willen maken? (verplicht)

Deze vraag helpt ons te ontdekken hoe jij Duurzaam Oldebroek zou willen helpen om de gemeente mooier te maken.

Op een andere manier:

Vertel hoe je Duurzaam Oldebroek op een andere manier wilt helpen.