ClubCollect

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geslacht

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Nummer

Betaalmethode

Automatische incasso

IBAN (verplicht)

Met het invullen van mijn IBAN geef ik toestemming om de lidmaatschapskosten automatisch van mijn rekening af te laten schrijven.

Soort lidmaatschap (verplicht)

Welke studie heb je als laatste gevolgd? (verplicht)