ClubCollect

Break4U

Persoonlijke gegevens

Vleuterweide - Cultuurcampus | Vrijdag 16:00 & 17:00. Vul hier de gegevens van de deelnemer in.

Voornaam (verplicht)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Geboortedatum (verplicht)

Contactgegevens

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betalingsgegevens

Betaalmethode

Automatische incasso

Je betaalt alleen voor de resterende lessen in het seizoen, niet voor het hele jaar. Mis je een les mag je die altijd inhalen bij een andere reguliere les op elke Break4U locatie.

IBAN (verplicht)

Met het invullen van mijn IBAN geef ik toestemming om de lidmaatschapskosten automatisch van mijn rekening af te laten schrijven.

Andere gegevens

Soort lidmaatschap (verplicht)

Voor welke wekelijkse les wilt u zich inschrijven (dag én tijd)?

Vrijdag 16:00-17:00 of Vrijdag 17:00-18:00

Extra informatie

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden.

Inschrijven Break4U - Vleuterweide