Break4U
Persoonlijke gegevens
Inschrijving Break4U + Jeugdfonds. Vul hier de gegevens van de deelnemer in. Onderaan licht je toe waarom je het Jeugdfonds aanvraagt, hoe mooier en sympathieker jouw verhaal hoe groter de kans op goedkeuring. LET OP: je bent niet verzekerd dat het Jeugdfonds het lesgeld gaat betalen.
Voornaam (verplicht)
Tussenvoegsel
Achternaam (verplicht)
Geslacht (verplicht)
Man
Vrouw
Zeg ik liever niet
Geboortedatum (verplicht)
Contactgegevens
E-mailadres voor contact (verplicht)
Telefoon 1
Landcode (verplicht)
Nederland
België
Duitsland
Zwitserland
Oostenrijk
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia, Multinationale Staat
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brits Territorium in de Indische Oceaan
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Caymaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Congo, Democratische Republiek
Cookeilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypte
Eiland Man
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Faeröer
Falklandeilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongarije
Hongkong
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Jersey
Jordanië
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizië
Kiribati
Koeweit
Kosovo
Kroatië
Laos Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Maagdeneilanden, Britse
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië, Republiek
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Niue
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oost-Timor
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Rusland
Rwanda
Réunion
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent en de Grenadines
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre en Miquelon
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Nederlands deel)
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Sint-Maarten
Slovenië
Slowakije, Slovakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau-eilanden
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela, Bolivariaanse Republiek
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid-Afrika
Zuid-Korea
Zuid-Soedan
Zweden
Telefoonnummer
Adresregel 1 (verplicht)
Huisnr *
Toevoeging
Postcode (verplicht)
Plaats (verplicht)
Land
Nederland
België
Duitsland
Zwitserland
Oostenrijk
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Amerikaanse Maagdeneilanden
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia, Multinationale Staat
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Brazilië
Brits Territorium in de Indische Oceaan
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Canada
Caymaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Congo, Democratische Republiek
Cookeilanden
Costa Rica
Cuba
Curaçao
Cyprus
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek
Ecuador
Egypte
Eiland Man
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Faeröer
Falklandeilanden
Fiji
Filipijnen
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Gabon
Gambia
Georgië
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griekenland
Groenland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Hongarije
Hongkong
IJsland
Ierland
India
Indonesië
Irak
Iran
Israël
Italië
Ivoorkust
Jamaica
Japan
Jemen
Jersey
Jordanië
Kaapverdië
Kameroen
Kazachstan
Kenia
Kirgizië
Kiribati
Koeweit
Kosovo
Kroatië
Laos Democratische Volksrepubliek
Lesotho
Letland
Libanon
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Maagdeneilanden, Britse
Macau
Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maldiven
Maleisië
Mali
Malta
Marokko
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavië, Republiek
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nigeria
Niue
Noord-Korea
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Norfolk
Oeganda
Oekraïne
Oezbekistan
Oman
Oost-Timor
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Roemenië
Rusland
Rwanda
Réunion
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent en de Grenadines
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre en Miquelon
Salomonseilanden
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten (Nederlands deel)
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Sint-Maarten
Slovenië
Slowakije, Slovakije
Soedan
Somalië
Spanje
Spitsbergen en Jan Mayen
Sri Lanka
Suriname
Swaziland
Syrië
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau-eilanden
Tonga
Trinidad en Tobago
Tsjaad
Tsjechië
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Uruguay
Vanuatu
Vaticaanstad
Venezuela, Bolivariaanse Republiek
Verenigd Koninkrijk
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigde Staten
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Wit-Rusland
Zambia
Zimbabwe
Zuid-Afrika
Zuid-Korea
Zuid-Soedan
Zweden
Informatie voor het Jeugdfonds
Soort lidmaatschap (verplicht)
Jeugdfonds 1x per week trainen (Jeugdfonds betaald de factuur voor jou)
Welke les wil je volgen?
(verplicht)
Maak een keus
Amersfoort - De Zonneparel - Beginners - Dinsdag 16:00–17:00
Hoograven - Ridderlaan - Beginners - Woensdag 16:00–17:00
Hoograven - Ridderlaan - Alle niveaus - Woensdag 17:00–18:00
Houten - Enter - Beginners - Maandag 17:30–18:30
Houten - Enter - Gevorderd - Maandag 18:30–19:30
Houten - Enter - Beginners - Vrijdag 16:00–17:00
Houten - Enter - Gevorderd - Vrijdag 17:00–18:00
Kanaleneiland - Afrikalaan - Beginners - Donderdag 16:30–17:30
Lunetten - De Musketon - Alle niveaus - Dinsdag 15:00–16:00
Lunetten - De Musketon - Alle niveaus - Dinsdag 16:00–17:00
Lunetten - Goeree 6 - Beginners - Vrijdag 15:30–16:30
Lunetten - Goeree 6 - Alle niveaus - Vrijdag 16:30–17:30
Overvecht - De Jager - Beginners - Woensdag 16:30–17:30
Overvecht - De Jager - Beginners - Woensdag 17:30–18:30
Vleuterweide - Cultuurcampus - Beginners - Vrijdag 16:00–17:00
Vleuterweide - Cultuurcampus - Beginners - Vrijdag 17:00–18:00
Zeist - Nicolaas Beetslaan - Alle niveaus - Maandag 15:30–16:30
Zeist - Nicolaas Beetslaan - Alle niveaus - Donderdag 15:30–16:30
Zeist - Nicolaas Beetslaan - Gevorderd - Donderdag 16:30–17:30
Zuilen - Bavinckstraat - Beginners - Dinsdag 16:00–17:00
Zuilen - Bavinckstraat - Beginners - Dinsdag 17:00–18:00
Financiële gegevens ouder(s)/verzorger(s)
(verplicht)
Te weinig inkomen
Uitkering
Schulden
Anders
Toelichting financiele situatie. Leg uit waarom je de lessen niet kunt betalen. Hoe beter je verhaal hoe groter de kans dat het Jeugdfonds je aanvraag goedkeurd.
(verplicht)
Maak je gebruik van een stadspas? (Zoals U-pas)
(verplicht)
Ja
Nee
Pasnummer
Extra informatie
Groepsleden
Ik ga akkoord met de
Algemene Voorwaarden
.
Aanvraag indienen
Inschrijven Break4U - Jeugdfonds