ClubCollect

Aanhef (verplicht)

Voorletter(s) (verplicht)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Geboortedatum

Nationaliteit

E-mailadres voor contact (verplicht)

E-mailadres voor facturatie

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Adresregel 2

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betaalmethode

Betaalverzoek

Automatische incasso

IBAN (verplicht)

Ik verklaar dat ik de rekeninghouder of rekeningbeheerder ben.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) ClubCollect een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van ClubCollect. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.

Soort lidmaatschap (verplicht)

Kies hier boven uw lidmaatschap voor 2026.

Nummer Ooievaarspas

Heeft u een Ooievaarspas? Dan graag hier het pasnummer invullen.

Mijn naam mag vermeld worden in de eerstvolgende uitgave van Ons Den Haag*

Extra informatie

Geeft u een lidmaatschap cadeau? Vul dan hier de gegevens in van het nieuwe lid. Zoals voorletters, naam, adres, emailadres en telefoonnummer.