ClubCollect

Voorletter(s) (verplicht)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Geboortedatum

Nationaliteit

E-mailadres voor contact (verplicht)

E-mailadres voor facturatie

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Adresregel 2

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betaalmethode

Automatische incasso

Betaalverzoek

IBAN (verplicht)

Met het invullen van mijn IBAN geef ik toestemming om de lidmaatschapskosten automatisch van mijn rekening af te laten schrijven.

Soort lidmaatschap (verplicht)

Kies hier boven uw lidmaatschap voor 2026.

Naam gezinslid

Heeft u gekozen voor een gezinslidmaatschap? Vul hier dan de voorletters en naam van uw partner in.

Mailadres gezinslid

Wil uw gezinslid ook zelf de Vriendenmails krijgen? Vul hier dan het mailadres van uw gezinslid in..

Telefoonnummer gezinslid

Nummer Ooievaarspas

Heeft u een Ooievaarspas? Dan graag hier het pasnummer invullen.

Mijn naam mag vermeld worden in de eerstvolgende uitgave van Ons Den Haag*

Extra informatie

Geeft u een lidmaatschap cadeau? Vul dan hier de gegevens in van het nieuwe lid. Zoals voorletters, naam, adres, emailadres en telefoonnummer.