M.B.V. Mebiose
Persoonlijke gegevens
Vul je volledige naam in zoals vermeld op ID of paspoort
Contactgegevens
Vul je adresgegevens in die bekend zijn bij de bank.
Betalingsgegevens
  • Ik verklaar dat ik de rekeninghouder of rekeningbeheerder ben.
  • Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) ClubCollect een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van ClubCollect. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.
Andere gegevens

Bij het kiezen van de optie 'Ja' ga ik akkoord met de voorwaarden van de doorlopende SEPA-machtiging en geef ik de M.B.V. Mebiose toestemming om de incasso voor het lidmaatschap aan te maken (indien minderjarig heb ik toestemming van mijn ouders/voogd om akkoord te gaan). Via de mail zal je op de hoogte worden gesteld van wanneer de incasso plaats zal vinden. Zorg er alsjeblieft voor dat er op dat moment geen beperkingen staan op het bovenstaand ingevulde IBAN en dat er voldoende saldo op je IBAN staat. Deze machting is onherroepelijk. Als je het niet eens bent met de afschrijving, kan je deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met je bank. Vraag je bank naar de voorwaarden.

Bijlagen mogen niet groter zijn dan 10 MB.

Is er nog iets wat je aan ons wilt laten weten?

Bachelor