ClubCollect

Zebrapad VZW

Persoonlijke gegevens

Vul hierbij jouw gegevens in als patiënt gediagnosticeerd met EDS of HSD, of jouw gegevens als ouder van een kind of jongere -18 jaar gediagnosticeerd met een van deze aandoeningen

Voornaam (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Geslacht (verplicht)

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Geboortedatum

Nationaliteit (verplicht)

Lidnummer

Nieuwe leden mogen dit veld open laten. Voer je lidnummer in als je reeds lid bent van Zebrapad VZW, en je je lidmaatschap wil vernieuwen na 1 jaar.

Contactgegevens

Vul bij voorkeur een mobiel nummer in

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Nummer

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Andere gegevens

Soort lidmaatschap (verplicht)

Word lid van Zebrapad VZW

Facebook naam (verplicht)

Geef uw Facebook naam op dat nodig is voor de exclusieve toegang voor leden bij onze Facebook groep 'THE DAZZLE'. Meld je alvast aan, na een succesvolle registratie wordt lidmaatschapsverzoek tot de groep goedgekeurd.

Bent u zelf een patiënt met EDS of HSD? (verplicht)

Ja / Neen

Word lid als ouder van een kind of jongere -18 jaar met EDS of HSD? (verplicht)

Enkel ouders van minderjarigen kunnen lid worden van onze vereniging tot de meerderjarige leeftijd van het kind is bereikt.

Bent uzelf gediagnosticeerd met EDS? Zo ja, vermeld hier het type. Indien u lid wordt als ouder, geef hier het type EDS aan waarmee uw kind(-eren) is/zijn gediagnosticeerd. (verplicht)

Ja, met vermelding van het gediagnosticeerde type / Neen

Bent u gediagnosticeerd met HSD? Indien u lid wordt als ouder, duidt hier aan of uw kind(-eren) is/zijn diagnosticeerd met HSD. (verplicht)

Ja / Neen

Extra informatie

Is er nog iets wat je aan ons wil laten weten?

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden en de Privacy Statement.

Bedankt om lid te worden bij Zebrapad VZW, vereniging voor patiënten met EDS en HSD. Uw registratie wordt zo vlug mogelijk verwerkt.