ClubCollect

Aanhef

Voorletter(s)

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht)

Geboortedatum

E-mailadres voor contact (verplicht)

Telefoon 1

Landcode (verplicht)

Telefoonnummer

Adres zoeken

Vul een aantal velden in om je adres te vinden

Adresregel 1 (verplicht)

Huisnr *

Toevoeging

Adresregel 2

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Land

Betaalmethode

Betaling per betaalverzoek

Automatische incasso

Kies hieronder de gewenst betaalwijze voor de facturatie van contributie en eigen bijdragen.

IBAN (verplicht)

Ik verklaar dat ik de rekeninghouder of rekeningbeheerder ben.
Door ondertekening van dit machtigingsformulier, geeft u toestemming aan (A) ClubCollect een opdracht te sturen aan uw bank om uw rekening te debiteren en aan (B) uw bank uw rekening te debiteren conform de opdracht van ClubCollect. U heeft ondermeer het recht op terugboeking door uw bank conform de met uw bank overeengekomen voorwaarden. Een verzoek tot terugboeking moet ingediend worden binnen 8 weken vanaf de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd.

Naam partner

Link Linkedin

Link website

Referent 1*

Referent 2*

Bedrijfsnaam*

Functie*

Pasfoto

Extra informatie